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- RE-LY研究老年亚组分析结果显示：与华法林相比，达比加群110mg可显著降低老年非瓣膜性房颤患者颅内出血风险达63%。
- 一项真实世界研结果显示：与达比加群相比，利伐沙班显著增加老年非瓣膜性房颤患者颅外大出血，颅内和胃肠道大出血风险。
- 该真实世界研究结果还显示：在年龄≥75岁的非瓣膜性房颤患者中，利伐沙班较达比加群显著增加死亡风险。
年龄是房颤的独立危险因素，随着年龄的增长房颤的患病率不断的增加。有研究显示，与较年轻的人群(51-60岁)相比，71-80岁的人群房颤患病率增加了5倍，80岁以上的高龄老年房颤患病率增加了6倍1。抗凝治疗是房颤综合管理的重要内容，但对于老年房颤患者而言，由于高龄本身就是卒中CHA2DS2-VASc评分和出血风险HAS-BLED评分的重叠因素，因此，老年房颤患者积极抗凝的同时最大限度地减少出血风险已成为治疗的难点。那么，老年非瓣膜性房颤患者抗凝药物该如何选择呢？本期我们就一起看看老年非瓣膜性房颤患者抗凝治疗策略。
老年非瓣膜性房颤抗凝，获益与风险的权衡
老年非瓣膜性房颤患者卒中或体循环栓塞风险急速上升，且致死性卒中发生率更高2。有研究显示，老年非瓣膜性房颤卒中患者30天病死率高达24％1。因此，老年非瓣膜性房颤患者迫切需要抗凝治疗。然而，抗凝治疗的出血风险随着年龄的增加而增加2。此外，老年人通常肾功能下降，肾功能受损的老年非瓣膜性房颤患者卒中及出血风险进一步增加，这就对老年非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的安全性提出了更高要求2。
综上所述适合老年非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗需要兼顾疗效与安全性。基于新的临床试验结果，最新权威指南共识指出，尽管老年非瓣膜性房颤患者有更高的出血风险，但与年轻人相比，老年患者有效抗凝治疗可带来更大的获益3。高龄不应作为房颤抗凝治疗的禁忌，但应加强出凝血指标监测，平衡抗凝治疗的获益与风险3。与华法林相比，新型口服抗凝药物（NOAC）降低75岁以上老年患者的缺血性卒中和出血事件更多，推荐高龄房颤患者(75岁以上)起始抗凝治疗首选NOAC3。
老年房颤患者NOAC治疗，谁是优选？
RE-LY研究老年亚组分析4纳入7258例老年非瓣膜性房颤患者（年龄≥75岁），研究结果显示，达比加群110mg bid组和华法林组卒中/体循环栓塞发生率无显著差异（HR:0.88;95%CI:0.66-1.17）;而在安全性方面，与华法林相比，达比加群110mg可显著降低老年非瓣膜性房颤患者颅内出血风险达63%（HR:0.37;95%CI:0.21-0.64），详见图1。
图1. 卒中和体循环栓塞/颅内出血：达比加群110mg vs. 华法林
《JAMA Intern Med》杂志发表的一项纳入118891例年龄≥65岁非瓣膜性房颤患者的真实世界研究5结果显示，在老年非瓣膜性房颤患者中，利伐沙班15mg预防缺血性卒中疗效与达比加群150mg 相当（HR:0.81;95%CI:0.65-1.01）。但在安全性方面，与达比加群相比，利伐沙班显著增加老年非瓣膜性房颤患者颅外大出血，颅内出现和胃肠道大出血风险，详见图2。
图2. 颅外大出血、颅内出现和胃肠道大出血：利伐沙班20mg vs. 达比加群150mg
此外，该研究结果还提示，在年≥75岁或CHADS2评分＞2的患者中，与达比加群相比，利伐沙班显著增加死亡率5。
结语
老年非瓣膜性房颤患者病情复杂，常伴有肾功能不全、出血风险较高。抗凝是老年非瓣膜性房颤患者治疗的重要一环，老年非瓣膜性房颤患者抗凝治疗应兼顾疗效与安全性。临床医生需要谨慎评估患者的卒中/体循环栓塞和出血风险，并根据具体情况选用合适的抗凝药物和剂量。与VKA相比，NOAC是老年非瓣膜性房颤抗凝的优选方案。在老年非瓣膜性房颤患者中，利伐沙班的疗效与达比加群相当，但利伐沙班较达比加群显著增加各种出血和死亡风险。
参考文献：
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1.
中华医学会老年医学分会.老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议(2016).中华老年医学杂志.2016;35(9):915-928.
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Kilickap M,et al. Antithrombotic Treatments for Stroke Prevention in Elderly Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: Drugs and Doses.Can J Cardiol. 2016 Sep;32(9):1108-16.
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3.
中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018.中国心脏起搏与心电生理杂志.2018;32(4)315-365.
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4.
Eikelboom JW, et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial.Circulation. 2011 May 31;123(21):2363-72.
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5.
Graham DJ, et al. Stroke, Bleeding, and Mortality Risks in Elderly Medicare Beneficiaries Treated With Dabigatran or Rivaroxaban for Nonvalvular Atrial Fibrillation.JAMA Intern Med. 2016 Nov 1;176(11):1662-1671.
医学审批号：PC-CN-102780
有效期至2022年12月24日
